Otros insights en relación con el accidente ocurrido en Washington DC en enero de 2025

Tras el accidente, quedó inmediatamente claro que el tráfico de helicópteros en la Ruta 4 representaba un riesgo de colisión en vuelo con aeronaves aterrizando en la pista 33 del Aeropuerto Nacional Ronald Reagan (DCA). La FAA suspendió temporalmente el tráfico de helicópteros en la Ruta 4, prohibición que se hizo permanente tras la emisión de la recomendación urgente de seguridad A-25-1 por parte de la NTSB el 7 de marzo de 2025.

Aplicando el modelo del "queso suizo" a este trágico accidente, las siguientes circunstancias contribuyeron a la colisión en el aire entre un avión de pasajeros tipo CRJ y un helicóptero militar:

• A las 20:33, la tripulación del helicóptero solicitó la Ruta 1 hacia la Ruta 4, lo cual fue aprobado por el controlador de torre.

• A las 20:39, el controlador de aproximación autorizó al avión realizar una aproximación visual directa a la pista 1.

• A las 20:43, el controlador de torre preguntó si el avión podía cambiar la aproximación para la pista 33. Tras una breve consultar entre los dos pilotos, la tripulación accedió a la solicitud y el controlador de torre autorizó al avión aterrizar en la pista 33.

  • Nota 1: Esto requirió un cambio en el plan previamente acordado entre los pilotos para la aproximación y el aterrizaje en la pista 1, y una aproximación visual nocturna y en circuito circular más exigente a la pista 33..

• A las 20:46, el controlador de torre informó al helicóptero que había tráfico justo al sur del puente Wilson, un CRJ a 1200 pies de altitud volando en círculo hacia la pista 33. Aunque en ese momento el helicóptero se encontraba a unas 6,5 millas náuticas (12 km) al norte de la posición del avión y navegando hacia el oeste, la tripulación informó que tenía el tráfico a la vista y solicitó mantener separación visual. El controlador de torre aprobó la separación visual.

  • Nota 2: Al aceptar la separación visual, el piloto asume la responsabilidad de evitar la otra aeronave, basándose en el principio de "ver y evitar"; las distancias mínimas de separación segura horizontal y vertical ya no se aplican.

  • Nota 3: La transmisión del controlador de la torre estaba distorsionada y la palabra "circulo" no se registró en la grabadora de voz (CVR) del helicóptero.

  • Nota 4: El controlador de la torre posteriormente autorizó a dos aviones más a aterrizar en la pista 1 y las luces de aterrizaje de estas aeronaves habrían sido visibles para la tripulación del helicóptero cuando giró para volar hacia el sur por la Ruta 4.

• A las 20:47:39, 20 segundos antes del impacto, el controlador de torre preguntó al helicóptero si tenía el CRJ a la vista. En esta transmisión se escuchó una alerta de conflicto en la torre de control.

  • Nota 5: Esta transmisión y la alerta indican que el controlador de torre se dio cuenta que las dos aeronaves se encontraban en trayectorias convergentes, pero siguió dependiendo del piloto del helicóptero para mantener "separación visual". Probablemente también se confiaba en una supuesta separación vertical para evitar una colisión, a pesar de que la imagen en la pantalla de radar únicamente indica las altitudes en cientos de pies.

• A las 20:47.40, 19 segundos antes del impacto, el Sistema de Alerta de Tráfico y Prevención de Colisiones (TCAS) del avión emitió un Aviso de Tráfico (TA) audible: "Traffic, traffic".

  • Nota 6: Un Aviso de Tráfico (TA) del TCAS está diseñado para activarse entre 20 y 48 segundos antes de una posible colisión: la tripulación debe intentar hacer contacto visual y estar preparada para maniobrar si se produce un Aviso de Resolución (RA). En ese momento, el helicóptero se encontraba a aproximadamente 0,95 millas náuticas (1,8 km) directamente delante y ligeramente por debajo del avión.

  • Nota 7: Un aviso de resolución (RA) está diseñado para activarse entre 15 y 35 segundos antes de una posible colisión y emite un comando para ascender, o descender; sin embargo, los RA se inhiben por debajo de una altura radioaltimétrica de 1000 pies.

• A las 20:47:42, 17 segundos antes del impacto, el controlador de torre ordenó al helicóptero que pasara detrás del CRJ.

  • Nota 8: La frase "pasar detrás del" no se registró en la grabadora de voz (CVR) del helicóptero, debido a una transmisión simultánea por la radio del helicóptero.

• A las 20:47:44, 15 segundos antes del impacto, el helicóptero indicó que el tráfico estaba a la vista y solicitó nuevamente separación visual, lo que fue nuevamente aprobado por el controlador de la torre.

• A las 20:47:58, un segundo antes del impacto, los elevadores del avión se desviaron casi hasta su recorrido máximo de nariz arriba y el avión alcanzó 9° de inclinación de nariz arriba.

  • Nota 9: Esto implica que, finalmente pero demasiado tarde, la tripulación del avión de pasajeros estaba consciente del peligro inminente, ya sea porque vieron el helicóptero o respondieron a la alerta del TCAS y la indicación gráfica de un objetivo en su pantalla.

Como se destaca en las notas anteriores, las diferentes circunstancias que "alinearon los agujeros en el queso", fueron las siguientes:

1. La solicitud del controlador de torre al avión de cambiar su aproximación a la pista 1 por la pista 33, cuando previamente había autorizado al helicóptero a volar por la Ruta 4.

2. La aceptación por parte de la tripulación del avión de una aproximación visual nocturna en circuito ncircular a la pista 33. La tripulación no estaba obligada a aceptarla y tenía varias razones válidas para rechazar esta solicitud.

3. El controlador de torre identificó una posible pérdida de separación mínima entre el avión y el helicóptero, que en vuelo bajo condiciones visuales (VFR) es de 1,5 millas horizontales y 500 pies verticales. Informó a la tripulación del helicóptero sobre el tipo, la ubicación, la altitud y la trayectoria prevista del avión. Esto indujo a la tripulación del helicóptero a solicitar mantener separación visual, indicando que tenía el avión a la vista. Sin embargo, de noche en un entorno urbano, a una distancia de 12 km y con otras aeronaves dirigiéndose directamente hacia usted con las luces de aterrizaje encendidas, es poco probable que usted identifique correctamente una aeronave que se está girando hacia otro rumbo en un circuito circular de aproximación. Esto sin considerar que la tripulación del helicóptero usaba gafas de visión nocturna, diseñadas para detectar obstáculos oscuros o poco iluminados, pero con un campo de visión muy limitado. La conclusión es que la tripulación nunca identificó correctamente el CRJ que volaba en un circuito cxircular para aterrizar en la pista 33 y, de hecho, probablemente nunca vieron el avión porque estaban enfocando otra aeronave.

4. Cuando sonó la alerta del TCAS en la cabina del avión, la tripulación debería haber podido observar un objetivo en la posición de las 12 en la pantalla del TCAS, debería haber estado mirando hacia el exterior y debería haber podido ver las luces de posición y anticolisión del helicóptero. El hecho de que no vieran el helicóptero con tiempo suficiente para evitar la colisión es solo otro ejemplo del fracaso del concepto de "ver y evitar" en estas condiciones.

El último hueco que completó el modelo del "queso suizo" fue la desviación del helicóptero de la altura máxima de 200 pies estipulada para este sector de la Ruta 4. Según el Informe Preliminar de la NTSB, en el momento de la colisión, el helicóptero se encontraba a una altitud radioaltimétrica de 278 pies, pero no está claro si contaba con un radioaltímetro en la cabina. La tripulación habría dependido de los altímetros barométricos y, unos cuatro minutos antes del accidente, la grabador de voz (CVR) registró que el piloto a los mandos indicaba que estaban a 300 pies, mientras que el piloto instructor (IP) indicó que estaban a 400 pies. Ninguno de los pilotos comentó sobre esta discrepancia de 100 pies, y esto, obviamente, formará parte de la investigación en curso.

Las notas 3 y 8 resaltan otra falla grave en el actual sistema de control de tráfico aéreo (ATC), pero abordaré este aspecto en mi próxima publicación.

Prácticas inseguras en el control de tráfico aéreo en EE.UU. (3)

Ahora voy a reiterar aquellas prácticas de control de tráfico aéreo que considero inseguras y lo que se debería hacer al respecto.

1. Los principios de “ver y evitar” y “separación visual” aplicados a aeronaves de pasajeros. Estos principios son claramente inseguros y no deben utilizarse para mantener una separación segura entre aviones de pasajeros y el resto del tráfico en espacio aéreo controlado. Solo deben aplicarse entre aviones de pasajeros de día y con buena visibilidad, cuando no exista posibilidad de identificación errónea, por ejemplo, en el caso de aviones aterrizando uno tras otro o al aterrizar en pistas paralelas.

2. La práctica estadounidense de autorizar el aterrizaje de varias aeronaves a la espera de que la pista se encuentre libre. Esta práctica, exclusiva de EE. UU., no agiliza el tráfico, sino que permite al controlador desviar la atención en momentos críticos y ha provocado varios incidentes graves en aeropuertos estadounidenses. Una maniobra de motor y al aire en el último momento presenta un mayor riesgo y debe evitarse. Esta práctica es insegura y debe suspenderse.

3. Aproximaciones visuales nocturnas. Estas conllevan mayores riesgos que las diurnas, por lo que varias aerolíneas las prohíben. Esta práctica es insegura para las aerolíneas y debería restringirse a la aviación general o cuando la pista en uso no cuente con un sistema de aterrizaje por instrumentos. Naturalmente, esta prohibición reducirá la capacidad en algunos aeropuertos importantes, especialmente durante los meses de invierno en el hemisferio norte, pero es un sacrificio necesario en beneficio de la seguridad.

4. Autorizaciones de rodaje, que incluyen el permiso para ingresar o cruzar una pista sin detenerse. El riesgo de una autorización que incluye permiso para ingresar o cruzar una pista reside en que puede malinterpretarse o en que la tripulación pueda confundir una pista con otra o con una calle de rodaje, lo cual ocurre con cierta frecuencia. Una práctica más segura consiste en establecer que todas las aeronaves deben detenerse siempre antes de ingresar o cruzar una pista; en aeropuertos controlados, se requerirá una autorización positiva del controlador antes de proceder a entrar o cruzar una pista.

Por supuesto, no pretendo que estas prácticas arraigadas vayan a cambiar pronto, y mucho menos solo porque yo las considero inseguras. Un procedimiento adecuado sería que la NTSB las estudiara y formulara recomendaciones a la FAA. La FAA convocaría entonces un comité especial, que idealmente incluiría tanto a pilotos como a especialistas en control de tráfico aéreo, para considerar si se deben implementar cambios.

Prácticas inseguras en el control de tráfico aéreo en EE.UU. (2)

Continuando con mi llamado a una reevaluación de las prácticas potencialmente inseguras en el sistema de control de tráfico aéreo de los EE.UU., ahora agregaré lo siguiente a mi lista:

“Mantenga fuera de la pista X”. Evidentemente, esta instrucción del controlador, que requiere una repetición correcta por parte del piloto, se implementó para mejorar la seguridad al impedir que una aeronave ingrese en una pista activa. Sin embargo, considero que hace parte de una práctica insegura que permite al controlador autorizar a una aeronave a cruzar una o más pistas antes de detenerse. Una práctica más segura sería establecer que todas las aeronaves deben siempre detenerse antes de ingresar o cruzar cualquier pista; en aeropuertos controlados, se requeriría una autorización positiva del controlador antes de proceder a ingresar o cruzar una pista.

El peligro de una autorización que incluye permiso para ingresar o cruzar una pista es que puede ser malinterpretada o que la tripulación pueda confundir una pista con otra o con una calle de rodaje, lo ocurre con cierta frecuencia.

Por ejemplo, en la colisión en tierra entre un Airbus A350 de Japan Air Lines y un DHC-8 de la Guardia Costera Japonesa, ocurrida en el Aeropuerto Haneda de Tokio el 2 de enero de 2024, el controlador ordenó al DHC-8 rodar hasta el punto de espera C5, pero el capitán superviviente de esta aeronave afirmó, justo después del accidente, que había recibido autorización para despegar. El DHC-8 procedió a ingresar y alinearse en la pista, donde fue impactado por el A350 que aterrizaba. De los seis tripulantes a bordo del DHC-8, solo el capitán sobrevivió; los 379 ocupantes del A350 lograron evacuar la aeronave antes de que quedara completamente destruida por el fuego.

Otro ejemplo reciente fue el cuasi accidente en el Aeropuerto Internacional Midway de Chicago (MDW) el 25 de febrero de 2025. Un Bombardier Challenger 350 CL-35 operaba bajo las reglas de Aviación Generales (GA) como vuelo Flexjet 560 y inicialmente recibió autorización para rodar hacia la pista 22L por la calle de rodaje F y mantenerse fuera de la pista 4L. Cuando la aeronave ya estaba en la calle de rodaje F, el controlador les indicó que viraran a la izquierda por la pista 04L, cruzaran la pista 31L y se mantuvieran fuera de la pista 31C. La tripulación de vuelo inicialmente repitió las instrucciones incorrectamente; el controlador de tierra inmediatamente reemitió las instrucciones y recibió una lectura correcta. Después de virar a la izquierda por la pista 04L con un ancho de 150 pies, la tripulación cruzó la pista 31L, confundiéndola con una calle de rodaje y luego procedió a cruzar la pista 31C creyendo que era la pista 31L. [1] En ese momento, un Boeing 737-800, que operaba el vuelo 2504 de Southwest Airlines, con 136 pasajeros y seis tripulantes, se disponía a aterrizar en la pista 31C. El avión se encontraba a menos de 100 pies de altitud cuando el copiloto se percató de que el jet ejecutivo iba a cruzar la pista 31C; solicitó una maniobra de aproximación frustrada y el capitán la ejecutó, con el avión alcanzando una distancia de 25 pies sobre la pista antes de ascender. El Boeing pasó con una separación vertical de 75 pies y una separación horizontal de 200 pies detrás del Bombardier. En este caso, el cambio que propongo habría requerido que el Bombardier se detuviera antes de ingresar en la pista 04L y antes de cruzar las pistas 31L y 31C, [2] pero más vale prevenir que curar. En 2001, otro jet ejecutivo ingresó por error en la pista del aeropuerto de Milán-Linate, en Italia, matando a los 110 pasajeros y tripulantes de un avión de SAS, a otras cuatro personas en tierra y a los cuatro ocupantes de la aeronave más pequeña.

[1] Cabe señalar que la pista 31L/13R tiene un ancho de tan solo 58 pies y que su señalización vertical y horizontal sobre la pista 04L pueden ser difíciles de ver desde una aeronave ingresando a la pista 04L desde la calle de rodaje F, ya que estas señales se encuentran a tan solo 75 pies del eje de la calle de rodaje F y justo donde la rueda de morro de la aeronave se enderezaría. La pista 31L/13R no tiene señalización sobre la pista 04L/22R. Dada la ausencia de marcas de neumáticos en las pistas 13L/31R y 04L/22R, parece que estas se utilizan principalmente como calles de rodaje.

[2] Parece que la pista 31R/13L salió de servicio entre 2023 y 2024; ahora es una calle de rodaje.